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NOVA의 환자 선택 단서

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  • Post published:November 21, 2022
  • Post category:Medical

이야기에 새로운 주름이 생겼습니다. 보툴리눔 독소 미용적 향상을 목적으로 하는 주사가 아니라 수술 후 억제를 목적으로 하는 주사 심방세동 (의).

이 절차는 혼합 심장 수술 집단을 대상으로 한 2상 연구에서 두 가지 신경독 투여량 ​​중 하나에서 적어도 30일 심방세동 부담을 반영하는 1차 종점에 근거하여 그러한 효과를 나타내지 못했습니다. 그러나 그것은 혜택을 보일 가능성이 가장 높은 특정 환자를 식별하기 위한 새로운 기계론적 통찰력과 단서를 제공했을 수 있습니다.

부정맥은 약물로 예방하기 어렵고 상당한 위험을 초래하는 일반적인 심장 수술 합병증입니다. 다소 전위적인 수술 중 절차는 심장 자율 활동을 조절하는 신경절 신경총을 포함하는 심외막 지방 패드에 신경독을 주입해야 합니다.

수술 중 신경 조절 요법을 받는 심장 수술 환자 보여주었다 중요하고 놀랍도록 내구성 국제적으로 여러 그룹에서 수행한 여러 위약 대조 연구에서 수술 후 AF 부담 감소.

기술이지만 지속적으로 성공하지 못했다전반적인 시험 경험은 현장을 충분히 흥미롭게 하고 감명을 주었습니다. 치료법을 탐구하다 점점 더 유익한 시험에서.

현재 연구, 노바라고 불리는는 연구용 보툴리눔 독소 A형(AbbVie)의 수술 중 125U 또는 250U 주사 또는 가짜 주사를 받은 약 300명의 환자 모집단에서 수술 후 AF에 유의미한 치료 효과를 보이지 않았습니다.

대상으로 할 하위 그룹?

그러나 하위 그룹 분석에서는 더 낮은 용량을 사용하는 절차가 65세 이상의 환자, 특히 고립 관상 동맥 우회술(CABG)을 받는 환자에서 30일에 수술 후 AF 부담을 크게 줄일 수 있음을 시사했습니다. 더 높은 신경독 투여량에서는 그러한 효과가 나타나지 않았습니다.

전체 연구에서 적극적으로 치료를 받은 환자는 대조군에 비해 시술 후 며칠 이내에 수술에 대한 염증성 바이오마커 반응이 더 경미했습니다.

따라서 “관찰 및 실험 모델과 일관되게 보툴리눔 독소로 심방 세동을 억제하는 것은 직접적인 자율신경계 효과와 염증 감소를 통해 매개될 가능성이 높습니다”라고 Durham 소재 Duke College Professional medical Center의 Jonathan P. Piccini, MD, MHS는 말했습니다. , 노스캐롤라이나, NOVA를 발표할 때 2022년 미국심장협회(AHA) 과학 세션시카고에서 사실상 개최되었습니다.

그럼에도 불구하고 65세 이상 환자의 하위 그룹에서 30일 AF 위험은 36% 감소했습니다(= .02) 및 51%(= .01) 단독 또는 CABG와 함께 판막 수술이 아닌 단독 CABG를 받은 환자의 경우. 감소는 모두 보툴리눔 독소 A형의 낮은 125U 용량에서 나타났습니다. 더 높은 용량에서는 그러한 유의미한 효과가 나타나지 않았습니다.

Piccini는 NOVA가 탐색적 용량 찾기 시험으로서 “수술 후 심방세동의 임상적으로 관련된 모든 차이를 식별할 수 있는 권한이 없었고 심혈관 결과의 차이를 식별할 권한도 없었습니다.”라고 경고했습니다.

그러나 그것은 수술 후 AF에 대한 신경 조절 절차에 대한 이전 연구의 관찰을 지지하고 확장하며 다른 시험과 함께 가장 잘 해석될 수 있다고 그는 말했습니다. theheart.org | 메드스케이프 심장내과.

Piccini는 이전 연구에서 “가장 강력한 효능 신호를 보인 사람들은 바이패스 전용 환자에게 집중했고, 중립적인 사람들은 판막 수술을 받은 환자를 포함했다”고 말했습니다.

“내 감각은 판막 수술로 너무 많은 염증과 너무 많은 친세동 영향이 있을 수 있다는 것입니다.

NOVA를 통해 수술 후 심방세동을 억제하기 위한 최적의 보툴리눔 독소 투여량에 대해 더 많이 이해하게 되었습니다. Piccini는 인터뷰에서 “우회 수술을 받는 환자와 고령 환자를 대상으로 해야 한다는 것을 배웠다고 생각합니다.”라고 말했습니다.

Elaine Y. Wan, MD, Columbia MD는 “전반적으로 이 임상시험은 매우 혁신적이며 우리가 오랫동안 가지고 있던 질문에 대한 새로운 통찰력을 제공한다고 생각합니다. 심장 수술에서 수술 후 심방세동 환자를 예방적으로 치료하는 방법”이라고 말했습니다. 뉴욕시 대학 의료 센터에서 다음을 관찰했습니다. theheart.org | 메드스케이프 심장내과.

그러나 NOVA는 또한 가능한 이점에 대한 절차의 메커니즘을 더 명확히 할 필요성을 강조한다고 그녀의 센터에서 전기생리학 연구 책임자이며 현재 연구와 관련이 없는 Wan이 덧붙였습니다.

신경독 주사는 분명히 염증을 완화시켰지만 여전히 심방 세동을 완전히 예방하지는 못했기 때문에 염증 이외의 다른 메커니즘이 진행되고 있음이 틀림없다는 것을 의미합니다.”라고 그녀는 말했습니다.

매사추세츠주 보스턴의 Brigham and Women’s Hospital의 Usha B. Tedrow, MD는 실제로 시험에서 염증성 바이오마커 수준이 심방세동의 위험을 줄이지 않은 더 높은 용량을 포함하여 두 가지 용량 수준에서 신경독소로 감소했다고 관찰했습니다.

그녀의 센터에서 임상 심장 전기생리학 프로그램을 지휘하고 Piccini의 NOVA 프레젠테이션에 초대된 토론자였던 Tedrow는 “AF 감소가 염증에 의해 매개되지 않았는지 여부에 대한 질문을 제기합니다.”라고 제안했습니다.

임상시험은 “잘 설계되고 잘 실행”되었지만 제한된 수의 환자와 사건이 있었다고 Tedrow는 말했습니다. “그래서 하위 그룹은 신중하게 적절하게 해석되었습니다.”

제시된 것 이상으로, “심방세동 발생에 대한 보툴리눔 독소의 작용 메커니즘을 더 잘 설명하기 위해 그룹의 심박 변이도 또는 기타 자율 평가 결과를 아는 것은 매우 흥미로울 것입니다.”

심장 수술 이력 없음

이 연구는 처음으로 개흉 심장 수술을 받을 예정인 319명의 환자를 무작위로 배정했습니다. CABG(64%), 밸브 수리 또는 교체(24%) 또는 둘 다(12%) — 좌심방 직경이 55mm 이하이고 시술 전 최소 48시간 동안 동리듬이 있었던 사람. 평균 연령은 67세였으며 17%가 여성이었습니다.

그들은 총 125단위 또는 250단위(각각 105명 및 109명의 환자)에 대해 5개의 심외막 지방 패드 각각에 보툴리눔 독소 A형 주사를 받거나 105명의 환자에서 식염수 플라시보 지방 패드 주사를 받도록 배정되었습니다. .

수술 후 30일 이내에 30초 이상 지속되는 심방세동의 에피소드는 위약군에서 46.1%, 125 U군에서 36.5%로 나타났다.= .16 대 위약), 250U 그룹에서 47.2%(= .78 대 위약) 수정된 치료 의도 분석에서.

그러나 1차 종료점에 대한 상대 위험도(RR)는 .64(95% CI, .43 – .94, = .02) 125U 용량을 투여받은 65세 이상의 환자 중.

단독 CABG를 받는 모든 환자에서 유의미한 감소는 보이지 않았지만, 역시 65세 이상인 환자의 저용량에서는 이야기가 달랐습니다.

테이블. 격리 CABG가 있는 65세 이상의 환자에서 기간 및 신경독 용량에 따른 수술 후 AF의 상대 위험도(RR)

AF 지속시간 125 U, RR(95% CI), 250회전, RR(95% CI),
≥ 30초 .49(.27 – .87), < .01 0.77(0.48 – 1.22), 0.25
≥ 2분 0.44(0.24 – 0.81), < .005 0.72(0.45 – 1.16), .17
≥ 5분 0.46(0.25 – 0.85), .009 0.75(0.46~1.22), 0.25

탐색적 분석에서 Piccini는 위약을 주사한 환자의 15.7%, 125-U 그룹의 8.7%, 250 U 용량에 할당된 환자의 9.4%가 수술 후 30일 이내에 어떤 이유로든 입원했다고 보고했습니다.

인터루킨-6(IL-6) 수치는 세 그룹 모두에서 수술 후 상승하여 수술 후 2일째에 최고조에 달했습니다.= .001) 또는 더 높은 신경독 용량( = .044) 위약과 비교.

유사하게, 수술 후 고감도 C-반응성 단백질(hs-CRP) 수치는 세 그룹 모두에서 급증했지만 고용량 그룹에서는 2일째 반응이 둔화되었습니다. = .021) 및 4일차(= .022) 대조군과 비교.

심각하거나 그렇지 않은 부작용의 비율은 세 그룹에서 비슷했습니다. Piccini는 “우리는 여전히 종격동에 독소를 주입하는 것에 대해 이야기하고 있습니다.”라고 말했습니다. “그래서 안전에 차이가 없었다는 사실, 폐기능 검사엄청나게 중요하다고 생각합니다.”

NOVA는 AbbVie가 자금을 지원했습니다. Piccini는 Abbott, American Heart Association, the Association for the Advancement of Medical Instrumentation, Bayer, Boston Scientific, iRhythm 및 Philips로부터 보조금을 받았다고 공개합니다. Abbott, AbbVie, Bayer, Biotronik, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb, Element Science, Itamar Medical, LivaNova, Medtronic, Milestone, ElectroPhysiology Frontiers, ReCor, Sanofi, Philips 및 최신 컨설팅.

Tedrow는 Abbott, Biosense Webster 및 Medtronic으로부터 사례금을 받는 것을 공개합니다. Thermedical과 다른 재정적 관계를 맺고 있습니다. Wan은 Medtronic, Sanofi 및 Abbott의 연사 국에서 근무하는 것을 공개합니다. Boston Scientific 및 Cardiologs로부터 사례금을 받습니다.

American Heart Association Scientific Sessions 2022: Session LBS.08 Late-Breaking Science: Treating Atrial and Supraventricular Arrhythmias. 심장 수술 환자의 수술 후 심방세동 예방을 위한 보툴리눔 독소 A형의 효능 및 안전성: Nova 임상 2상 결과. 2022년 11월 7일 발표.

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